Une personne âgée vient d’être admise en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). À son domicile, il reste encore un fauteuil roulant, un lit équipé. Personne ne pense à les rendre. En fin de semaine, Mme X*** rend visite à sa famille et passe chez son pharmacien acheter ses médicaments.

Personne n’a voulu tricher et pourtant l’assurance-maladie, sollicitée pour les remboursements, va tiquer. Mme X***, en effet, est résidente de son Ehpad. Celui-ci touche un forfait pour l’accueillir, dans lequel ces prestations-là sont toutes comprises. Elle ne veut pas payer deux fois.

Pas de fraude, mais des erreurs. Qui se sont quand même montées à 1,462 million d’euros l’an dernier en Alsace pour les seuls Ehpad.

« Oublier » le plafondde ressources

Plus gênant : M. Y*** bénéficie de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), comme 100 000 autres Alsaciens. Mais ce dispositif est soumis à un plafond de ressources, et il a « oublié » de déclarer un don important d’un proche. C’est un abus, la CMUC lui est retirée et il devra s’acquitter d’une pénalité.

Franchement indélicat : un infirmier alsacien a, l’an dernier, été accusé d’avoir indûment perçu près de 350 000 euros de l’assurance-maladie. Là, il y a suspicion de fraude, et une plainte au pénal a été déposée.

Au total, ce sont 5,2 millions d’euros d’erreurs, d’abus ou de fraude que les services des deux caisses primaires d’assurance-maladie d’Alsace ont repéré en 2015 et tentent de récupérer. « C’est 34 % de plus qu’en 2014 », note Benoît Wollbrett, coordinateur de la lutte contre la fraude pour les deux caisses.

Mais la hausse n’est pas forcément liée à une tricherie croissante. « Les contrôles sont mieux ciblés, les outils mieux adaptés », explique Nicole Galliot, directrice adjointe de la CPAM du Bas-Rhin. Par exemple, dans le cadre d’un plan national, les soins infirmiers ont été passés au peigne fin en 2015.

« Mauvaises habitudes »

Sur la population des 1 800 infirmiers d’Alsace, 21 dossiers ont fait lever le sourcil aux contrôleurs : des surfacturations, des facturations d’actes non pris en charge, bref, à l’exception de l’affaire évoquée ci-dessus, de « mauvaises habitudes » surtout, estime Sylvie Mansion, directrice de la CPAM du Bas-Rhin. Mais qui se montent quand même au total à 1,235 million d’euros. «Nous travaillons donc avec les ordres professionnels pour contribuer à les corriger. »

Les cadres des CPAM insistent : la question n’est pas de stigmatiser assurés ou professionnels, mais simplement de démontrer que la fraude ne paie pas et coûte à tous. « Nous sommes tous responsables de la survie de notre système solidaire de santé », souligne Sylvie Mansion.

Jacques Fortier

 

L’an prochain à l’échelle grand Est

La lutte contre les fraudes et les abus de l’assurance-maladie s’adapte à la réforme territoriale : dès l’an prochain, c’est à l’échelle du Grand Est que seront menées les actions et collectées les statistiques. Ce sont donc dix caisses primaires départementales qui vont s’associer, ainsi que les deux actuelles directions régionales du service médical (installées à Strasbourg pour les trois départements de droit local, à Nancy pour les sept autres). La coordination de cette lutte à l’échelle du Grand Est a été confiée à Pascal Enrietto, directeur de la CPAM des Vosges.